Budgetierung und GKV-Finanzstabilisierungsgesetz – einfach erklärt

Das Thema Budgetierung im vertragszahnärztlichen Bereich ist momentan in aller Munde, doch die wenigsten haben den vollumfänglichen Durchblick, was es im Einzelnen für sie bedeutet.

Eigentlich ist die Budgetierung nichts Neues und bereits seit den 90er-Jahren im Gesetz verankert. In den vergangenen drei Jahren 2020- 2022 wurde sie jedoch zur Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung im Rahmen der Corona-Pandemie ausgesetzt. Die (geplante!) Wiedereinführung für das Jahr 2023 erfolgt nun im laufenden Jahr, allerdings mit weiteren Einschränkungen.
Schuld daran ist unter anderem das am 20. Oktober 2022 vom Bundestag verabschiedete GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinSt). Die Budgetierung und das GKV-FinSt sind grundsätzlich „zwei unterschiedliche Paar Schuhe“, das GKV-FinSt interveniert jedoch auch beim Thema Budget für vertragszahnärztliche Leistungen.

Mit dem nachfolgenden Beitrag möchten wir Informationen zum Thema Budget, Budgetierung und GKV-FinSt möglichst verständlich zusammenfassen, um so einen Durchblick zu verschaffen.

Was ist das Budget im vertragszahnärztlichen Bereich?

Unter dem Budget versteht man das jährliche Gesamtvolumen an Finanzmitteln (auch Gesamtvergütung oder Volumina), welches pro Bundesland und pro Krankenkasse festgelegt wird. Es bildet sozusagen die Obergrenze der Ausgaben für zahnärztliche Leistungen aus dem Gesundheitsfonds der Bundesregierung.

Was bedeutet Budgetierung im vertragszahnärztlichen Bereich?

Die Budgetierung (oder auch Gesamtvergütungsobergrenze) ist eine Maßnahme, die regelt, dass die Ausgaben aus dem Gesundheitsfonds z.B. dem vertragszahnärztlichen Bereich pro Kalenderjahr begrenzt werden.
Grundlage hierfür ist § 70 SGB XI Satz 1– der Grundsatz der Beitragssatzstabilität.

Die Ausgaben für den vertragszahnärztlichen Bereich pro Jahr müssen nach diesem Grundsatz (Gesetz) den Ausgaben des Vorjahres entsprechen und werden ggf. um den Prozentsatz der Grundlohnsummenveränderungsrate angepasst.

Die Budgetierung ist demnach eine Begrenzung des Honorarzuwachses für Zahnärztinnen und Zahnärzte.

Warum wird im vertragszahnärztlichen Bereich budgetiert?

Die Bundesregierung stellt durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilität sicher, dass die Kosten für die zahnärztlichen Versorgungen nicht ausufern. Steigende Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sollen dadurch begrenzt werden, damit der Krankenkassen -(Grund-)Beitrag stabil bleibt.

Man spricht hier von einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik – die Ausgaben sollen die Einnahmen nicht überschreiten.

 Was ist die Grundlohnsumme?

Unter der Grundlohnsumme (GLS) versteht man die bundesweite Summe der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter, aus denen Krankenversicherungsbeiträge zu leisten sind.

Was bedeutet Grundlohnsummenveränderungsrate?

Die GLS-Veränderungsrate ist der Prozentsatz, um den sich diese Summe jährlich verändert.
Aufgrund der steigenden Löhne und der aktuell geringen Arbeitslosenquote ist die Grundlohnsumme in den letzten Jahren gestiegen bzw. steigt tendenziell auch weiter.

Viele arbeitende Personen = höhere GLS = steigende GLS-Veränderungsrate = mehr Geld im Gesundheitsfonds.

Was hat die Grundlohnsummenveränderungsrate mit dem Budget im vertragszahnärztlichen Bereich zu tun?

Wie bereits beschrieben, ist das Budget im vertragszahnärztlichen Bereich gesetzlich an die GLS-Veränderungsrate gekoppelt.
Die GLS-Veränderungsrate ist also der Betrag, der entscheidend dafür ist, wie viel mehr (oder weniger) Geld für die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen im zahnärztlichen Bereich pro Jahr zur Verfügung steht.
Aufgrund der Abnahme bzw. des Zuwachses des Gesamtbudgets ergeben sich kausal auch Schwankungen bei der Budgetaufteilung auf die Zahnärzteschaft. Hier besteht die schwierige Aufgabe, das Budget möglichst gerecht aufzuteilen. Es muss also gewirtschaftet werden, indem mit Punktwerten, budgetfreien Leistungen und ggf. mit Budgetierungen „jongliert“ wird.

Kritisch zu betrachten ist diese Koppelung des Budgets für zahnärztliche Versorgung an die GLS-Veränderungsrate deshalb, weil die GLS-Veränderungsrate weit unter der Inflationsrate liegt.

Was ist das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinSt)?

Mit dem am 20.10.2022 verabschiedeten GKV-FinSt, welches gültig für die Jahre 2023 und 2024 ist, wurden in allen Bereichen der gesetzlichen Krankenversicherung Finanzreformen beschlossen. Es hat den Zweck, das aktuell große finanzielle Defizit im Gesundheitsfonds auszugleichen.

Wie wirkt sich das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz auf das zahnärztliche Budget aus?

Für den zahnärztlichen Bereich wurde durch das GKV-FinSt der Honorarzuwachs für die Jahre 2023 und 2024 vorab eingekürzt. So wurde beschlossen, dass der Honorarzuwachs für das Jahr 2023, abhängig von der GLS-Veränderungsrate, auf jeden Fall um 0,75 % und für das Jahr 2024 um 1,5 % gekürzt wird. Dies bedeutet dann eine entsprechende Ersparnis der Kosten für den Gesundheitsfonds.

Im Jahr 2021 stieg die GLS und damit auch das Budget um 2,53 %, im Jahr 2022 um 2,29 % und im Jahr 2023 um 3,45 %.
Aufgrund des GKV-FinSt steigt das Budget für das Jahr 2023 nun statt um 3,45 % nur um 2,70 % (3,45 % – 0,75 % = 2,70 %).

Im Jahr 2024 steht die GLS-Veränderungsrate noch nicht fest. Es ist aber realistisch, dass sie aufgrund der weiter steigenden Löhne noch höher ausfällt als im Jahr 2023. Hier wird nach dem GKV-FinSt eine Kürzung des Budgetzuwachses um 1,5 % stattfinden, was voraussichtlich einen erheblichen Betrag ausmachen wird.

Weiterhin wurde mit dem GKV-FinSt festgelegt, dass, anders als ursprünglich zugesagt, auch die bisher unbudgetierten neuen PAR-Leistungen (Einführung 01.07.2021) mit in das Budget 2023 fallen. Diese waren eigentlich für zwei Jahre als unbudgetiert zugesagt worden und fallen somit nun 6 Monate früher in die Budgetierung.

Die neue Regelung sieht zudem auch vor, dass das Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30.09.2023 eine Evaluierung der Auswirkungen des GKV-FinSt vornimmt. Somit können sich nach dem 30.09.2023 nochmals neue Änderungen ergeben.

Welche Leistungen werden budgetiert?

Unter die budgetierten Leistungen fallen Leistungen, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung aus den folgenden Bereichen ab dem 01.01.2023 erbracht wurden:

• Konservierende und chirurgische Leistungen (auch Begleitleistungen ZE und PAR)
• Parodontologische Leistungen
• Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch)/Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe)
• Kieferorthopädische Leistungen

Ausgenommen von der Budgetierung (Extrabudgetäre Leistungen) sind:

• Früherkennungsuntersuchungen
• Individualprophylaxe-Leistungen
• Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen
• Parodontologische Leistungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen
• Leistungen im Rahmen der aufsuchenden Versorgung oder von Kooperationsverträgen mit stationären Pflegeeinrichtungen
• Zahnersatz (Achtung: Begleitleistungen nicht – diese laufen ins Budget)
• Leistungen zulasten von sonstigen Kostenträgern (Polizei, Bundeswehr, Asyl, Sozialamt mit entspr. Status)
• Verordnung von Heilmitteln

Weiterhin gibt es KZV-spezifisch eventuell weitere extrabudgetäre Leistungen wie z.B. Leistungen im Notdienst u.v.m. – wir empfehlen Ihnen, sich dahingehend bei Ihrer KZV zu erkundigen.

Wie errechnet sich das Budget je Praxis?

Im zahnärztlichen Bereich wird zunächst das Gesamtbudget je Bundesland (=KZV-Bereich) aus der Multiplikation der Mitgliederzahl einer Krankenkasse mit einem kassenindividuellen Pro-Kopf-Betrag errechnet.

Für die Verteilung dieses Budgets je Bundesland auf die Praxen ist dann die zuständige KZV verantwortlich. Dies ergibt sich aus § 87b SGB V. Die jeweilige KZV handelt jährlich im Benehmen mit den Landesverbänden, den Primär- und Ersatzkassen und den regionalen Krankenkassen KZV-individuelle Modalitäten aus.

Das Ergebnis dieser Verhandlungen bildet bei den meisten KZVen den Honorarverteilungsmaßstab (HVM), nach dem das zur Verfügung stehende Honorar auf die Praxen verteilt wird.

Jede der 17 KZVen in Deutschland wirtschaftet demnach eigenständig mit deren Budget und hat eine individuelle Regelung mit unterschiedlichen Modalitäten sowie abweichende Punktwerte, die sich jährlich (auch mehrfach) ändern können. Dadurch können sich nach den KZV-Bereichen große Unterschiede ergeben.

So praktizieren die KZVen Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt derzeit überhaupt keine Budgetierung, da das Budget in diesen Bundesländern ausreichend ist.

Andere Bundesländer wie z.B. Thüringen und Rheinland-Pfalz legen keine Informationen zum Honorarverteilungsmaßstab für die Allgemeinheit offen.

Was ist der Honorarverteilungsmaßstab (HVM)?

Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) regelt, wie bereits beschrieben, die Verteilung der von den Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten entrichteten Gesamtvergütung.
Der HVM kann KZV-spezifisch sehr unterschiedlich aufgebaut sein, der KZV-Bereich Mecklenburg-Vorpommern arbeitet ohne HVM, dafür mit einem praxisorientierten Budget.

Zur objektiven Verteilung des Honorars auf die Leistungserbringer bedienen sich die KZVen i.d.R. einer individuellen Bemessungsgrundlage, nach der ggf. budgetiert werden kann (für die Bemessungsgrundlage existieren je KZV verschiedene Begrifflichkeiten).

Was ist die individuelle Bemessungsgrundlage?

Die individuelle Bemessungsgrundlage einer Praxis errechnet sich i.d.R. aus

• Durchschnittsbudget
• Fallzahlen aus dem vorangegangenen Jahr
• Fallzahlen aus dem aktuellen Jahr
• Anzahl der Behandler (Zahnarzt/-ärztin)
• Status der Behandler (Assistent/in, Angestellter Zahnarzt/-ärztin )
• Anstellungsgrad der Behandler (Vollzeit, Teilzeit etc.)
• Fachgebiet (Oralchirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, andere Spezialisierungen spielen keine Rolle)
• individuelle Gegebenheiten

Ohne diese Bemessungsgrundlage kann das Budget nicht adäquat verteilt werden, da das Budget logischerweise je nach Praxisgröße und Fachgebiet unterschiedlich ausfällt.

Und dann? Dann wird ggf. budgetiert!

Gemäß der individuellen Bemessungsgrundlage erfolgt daraufhin ggf. die Budgetierung. Die Mehrzahl der KZVen arbeitet hierfür mit einer Unterteilung der eingereichten Fälle in Gruppen mit zugehörigen Grenzwerten.

Das bedeutet, dass die eingereichten Fälle (=Scheine) in Gruppen z.B. kieferchirurgische Leistungen, konservierende Leistungen, PAR-Leistungen etc. eingeteilt werden. Jede Gruppe erhält dann einen Grenzwert. Bis zum Grenzwert bleibt das Honorar unbudgetiert. Überschreitet das Honorar den Grenzwert, wird der überschreitende Teil des Honorars je nach KZV-Bereich nur reduziert vergütet oder bleibt sogar (sehr selten) unvergütet.
Andere KZVen arbeiten mit Praxisgrenzwerten, individuellen Praxisbudgets oder einem individuellen Fallwert. In manchen KZV-Bereichen werden Mehrleistungen bei Budgetüberschuss am Jahresende auch rückwirkend vergütet.
Wiederum andere befinden sich noch in den Verhandlungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen.

Wir möchten an dieser Stelle betonen, dass diejenigen KZVen, die bei Überschreitung der Grenzwerte keine Vergütung der Honorare in deren HVM verankert haben, auch entsprechend höhere Grenzwerte setzen.

Es empfiehlt sich, das Verhandlungsgeschehen in Ihrer KZV zu beobachten und sich entsprechend über den HVM Ihrer KZV zu informieren.
Einige KZVen haben ihren HVM für 2023 bereits veröffentlicht und/oder HVM-Rechner zur Verfügung gestellt. Auch einige Praxissoftwarehersteller haben bereits ähnliche Tools bereitgestellt.
Hier haben Sie die Möglichkeit, durch das Eingeben Ihrer Werte (abrufbar durch die Statistiken Ihrer Praxissoftware) Ihr praxisindividuelles Budget und mögliche Überschreitungen sichtbar zu machen.
Genaue Informationen, wie sich Ihr konkretes Budget zusammensetzt und wo Sie eventuell in die Kürzung kommen, können Sie daher nur durch Recherche bei Ihrer KZV erlangen.

Wann erfolgt die Budgetierung?

Die Budgetierung tritt zum 01.01.2023 in Kraft. Etwaige Kürzungen werden voraussichtlich, nach Abschluss der Abrechnungen für das Jahr 2023, im Januar 2024 durchgeführt.

Und bei Neugründern bzw. Praxisübernahme?

Bei Neugründern fließt bei der Berechnung der Bemessungsgrundlage anstatt der Fallzahlen aus dem Vorjahr ein Durchschnittsbudget ein.
Bei Praxisübernahme besteht ggf. Anspruch auf eine Übertragung des Budgets des Vorbehandlers. In diesem Fall sollten Sie sich mit Ihrer KZV absprechen.

Achtung: Neugründer und Praxisübernehmer unterliegen i.d.R. einer besonderen Beobachtung durch die KZV. Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ist innerhalb der ersten Jahre zu erwarten. Bei Unregelmäßigkeiten kann eine Abmahnung und später auch Rückzahlungen von Honoraren drohen. Achten Sie bitte ganz besonders auf richtlinienkonformes Arbeiten (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich), vollständige Dokumentation und korrekte Abrechnung.

Was können Sie tun?

Dont`s

• Patienten ablehnen – Patienten haben weiterhin Anspruch auf „Kassenleistungen“
• Vereinbarung und/oder Berechnung von Anspruchsleistungen nach GOZ
• Praxis schließen

Do`s

• Praxispotentiale im Bereich der unbudgetierten Leistungen ausschöpfen (Mitarbeiter schulen)
• Kooperationsverträge mit Pflegeeinrichtungen
• Pflegegrad im Anamnesebogen abfragen und dokumentieren
• Verhältnis von zahnärztlichen Behandlern und PAR Behandlern überprüfen und ggf. optimieren, um massive Budgetüberschreitungen zu vermeiden
• Privat- und Zusatzleistungen optimieren
• Recall optimieren
• Terminvergabe besser planen (Quartalswechsel berücksichtigen, Mitarbeiter schulen)
• Richtlinien beachten, strenger auslegen, ggf. BEMA öfter verlassen
• Informationen bei der zuständigen KZV einholen, Überblick behalten

Fazit

Uns ist bewusst, dass das Thema Budgetierung durchaus bedrohlich wirkt. Wir möchten jedoch dazu anhalten, dennoch einen „kühlen Kopf zu bewahren“ und sich mit den Fakten hierzu auseinanderzusetzen.
Bei der Budgetierung geht es lediglich um die Einschränkung des Honorarzuwachses. Angesichts steigender Löhne, Praxishaltungskosten und Materialkosten sowie Inflation sinkt der Realwert der (Kassen-)Honorare dadurch um mehrere Prozentpunkte. Die Möglichkeiten im Bereich der GOZ-Honorare und dem Praxislabor bleiben aber unverändert. Dadurch sind wir hier noch in einem Bereich, in dem die meisten gut laufenden Praxen keine großen Defizite zu erwarten haben.

Das Absurde an den beschlossenen Sparmaßnahmen ist, dass die Zahnärzteschaft in der Vergangenheit unter Beweis gestellt hat, dass es auch ohne Kostendeckelung nicht zu einer Explosion der Behandlungskosten kommt. Der Anteil der zahnärztlichen Honorare an den Gesamtkosten aus dem Gesundheitsfonds ist in den vergangenen Jahren deutlich gesunken. Gleichzeitig ist der Berufsstand Vorreiter bei Prävention und Prophylaxe.

Bitte bedenken Sie, dass Honorarverluste nicht nur bei Überschreitung des Budgets, sondern auch bei Unterschreitung möglich sind. Die budgetfreien Leistungen bleiben weiterhin bestehen, PAR-Leistungen waren bereits auch vor Einführung der neuen Richtlinien unter Budgetierung. Für die Bemessung der aktuellen Grundlagen wird zudem das letzte Jahr herangezogen, in dem schon fleißig nach der neuen PAR-Richtlinie behandelt wurde. Die Evaluierung des GKV-FinSt am 30.09.2023 lässt ebenfalls noch einen gewissen Verhandlungsspielraum offen. Wie sich das Ganze letztendlich im Detail auswirkt, ist momentan noch nicht abzuschätzen.

Interessante Fakten zum Schluss

• Für Patienten aus anderen Bundesländern werden Ausgleiche unter den KZVen bezahlt. Sie laufen dennoch ins Budget.
• Zahnärzte erhalten Einzelleistungsvergütung statt Fallpauschalen (wie z.B. einige Ärzte), was uns zugutekommt.
• Die 100-Fall-Statistik ist für die Budgetierung weniger aussagekräftig. Sie ist ein Werkzeug für die Wirtschaftlichkeitsprüfung.
• Eine Gute Dokumentation ist das A und O gegen Honorarverluste und bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung.
• Fälle von Patienten, die das Kostenerstattungsprinzip nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, fallen trotzdem in die Budgetierung, es bietet sich jedoch ein größerer Gestaltungsspielraum.
• Bei weniger als 120 Fällen im Quartal erfolgt keine Kürzung durch Budgetierung.