Berechnung des individuellen Löffels bzw. individualisierten Löffels in Verbindung mit Zahnersatz beim GKV-Patienten
Wie wird der Individuelle Löffel nach 98a –Abformung mit individuellem oder individualisiertem Löffel, je Kiefer beim GKV-Patienten korrekt berechnet?
BEMA-Nr. 98a berechenbar:
- wenn der übliche Löffel nicht ausreicht, in der Regel einmal je Kiefer,
- für einen individualisierten Löffel (ohne BEL 021-1),
- neben Kronen und Brücken,
- bei einer Einzelkrone nur mit medizinscher Notwendigkeit
(hier dürfen jedoch nur Material- und Laborkosten berechnet werden), - neben den Nrn. 98b oder 98c für denselben Kiefer nur dann, wenn für die prothetische Versorgung eines zahnarmen Kiefers neben dem Funktionsabdruck für die Versorgung der noch vorhandenen Zähne durch Kronen eine Abformung mit individuellem Löffel vorgenommen werden muss.
BEMA-Nr. 98a NICHT berechenbar:
- neben einer Einzelkrone (wenn keine medizinische Notwendigkeit vorhanden),
- wenn lediglich ein bestimmtes Abformmaterial gewählt wird, ohne dass die Voraussetzungen nach o. g. Nr. 1 zu Nr. 98a vorliegen. In diesem Fall können nur Material- und Laborkosten abgerechnet werden, mit Vermerk auf der Lab. Rechnung – ohne 98a –
- für eine reine Doppelmischabformung oder für Korrekturabformungen
- neben 100a, 100b, 100c, 100d, 100e, 100f
Grundsätzlich:
Ist im Rahmen einer Regelversorgung oder einer gleichartigen Versorgung die individuelle Abformung als Regelversorgungsbestandteil nach der Nr. 98a BEMA zu erbringen.
Eveline Glowka
Geschäftsführerin
Sie ist Mitbegründerin und eine von drei Geschäftsführern der ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH in Konstanz. Seit 1997 leitet sie die Abrechnungs- und Regulierungsabteilung. Mit ihrem Fachkräfteteam hat sie in dieser Zeit mehr als 60.000 gebühren-technische Stellungnahmen
zu Regulierungsfällen mit den Kostenträgern erstellt.
Übersicht: Berechnung im Rahmen einer Regel- bzw. gleichartigen Versorgung
| Maßnahme | BEMA-Nr. | BEL-Nr.*/Material | GOZ-Nr. | BEB-Nr.* |
| Herstellung eines individuellen Löffels im Labor |
98a | 021-1 | ——— | ——— |
| Individualisieren eines konfektionierten Löffels | 98a | Hier kann lediglich das Material, das zur Individualisierung benötigt wurde, abgerechnet werden. |
——— | Eine Leistung aus der BEB für die Individualisierung ist hier nicht möglich! |
| Therapiemethodenspezifische zusätzlich notwendige Abformung zur BEMA-Nr. 98a | Nochmaliger Ansatz der BEMA-Nr. 98a nur möglich bei kombiniert festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz möglich. | 021-1 |
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Individueller Löffel bei Einzelkrone in einem Kiefer (betrifft auch den Ausnahmefall gem. ZE-Richtlinie 36a) |
——— | Je nach KZV-Bereich Berechnung der Material- und Laborkosten | ——— | ——— |
Übersicht: Berechnung im Rahmen einer andersartigen Versorgung
Bei einer Andersartigen Versorgung erfolgt die Berechnung eines individuellen oder individualisierten Löffels im Grunde nach der GOZ 5170, wenn therapiemethodenspezifisch eine Notwendigkeit für eine zusätzliche Abformung mit einem individuellen oder einem individualisierten Löffel besteht.
Hier ist jedoch Vorsicht geboten, denn die GOZ-Nr. 5170 enthält die Bestimmung:
„Bei ungünstigen Zahnbogen- und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielle Abformung zur Remontage“.
Das bedeutet, wenn eine der o.g. Indikationen nicht zu trifft, muss die Berechnung analog gem. § 6 Abs. 1 erfolgen.
Laut Schnittstellenkatalog zwischen BEMA und GOZ kann eine Leistung nach der GOZ 5170 mit Versicherten der GKV im Rahmen von andersartigem Zahnersatz vereinbart werden. Bei Regel- und gleichartiger Versorgung ist die Leistungsbeschreibung der Nr. 98a BEMA zu beachten.
(Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung KZBV 01.06.2015)
Leider sieht die Realität oft anders aus, ob unwissentlich oder wissentlich, sei dahingestellt. Möglicherweise ist vielen Praxen der bürokratische Aufwand zu hoch, zusätzliche Leistungen den entsprechenden Paragraphen und Formularen zuzuordnen.
| Maßnahme | GOZ-Nr. | BEB-Nr.* |
| Herstellung eines individuellen Löffels im Labor (Indikation gegeben) |
5170 | 1006 |
| Individualisieren eines konfektionierten Löffels (Indikation gegeben) | 5170 | Hier müssen die angemessenen Kosten selbst ermittelt werden und eine BEB-Nr. angelegt werden Bsp. Individualisierung eines konfektionierten Löffels |
| Offene/ geschlossene Implantatabformung (Indikation gegeben) |
5170 | 1007 1008 |
| Herstellung eines individuellen Löffels im Labor (Indikation nicht gegeben) |
Analog gem. § 6 Abs. 1 Bsp.: Anatomische Abformung mit individuellem Löffel für nicht in der GOZ-Nr. 5170 genannte Indikationen |
1006 |
| Individualisieren eines konfektionierten Löffels (Indikation nicht gegeben) |
Analog gem. § 6 Abs. 1 Bsp.: Anatomische Abformung mit individuellem Löffel für nicht in der GOZ-Nr. 5170 genannte Indikationen |
Hier müssen die angemessenen Kosten selbst ermittelt werden und eine BEB-Nr. angelegt werden Bsp.: Individualisierung eines konfektionierten Löffels |
|
Offene/ geschlossene Implantatabformung (Indikation nicht gegeben)
|
Analog gem. § 6 Abs. 1 Bsp.: Anatomische Abformung mit individuellem Löffel für nicht in der GOZ-Nr. 5170 genannte Indikationen |
1007 1008 |
Vereinbarung gemäß Bundesmantelvertrag
Gemäß des Bundesmantelvertrags (BMV-Z -Vereinbarung nach § 87 Absatz 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Anlage 2) ist der Zahnarzt verpflichtet, vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan mit Teil 1 und sofern eine gleich- oder andersartige Versorgungen geplant ist auch Teil 2 zu erstellen und dem Patienten zu übersenden.
Hierfür sind die bundesmantelvertraglich vereinbarten Formulare „Teil 1 (Vordruck 3a) und Teil 2 (Vordruck 3b) des Heil- und Kostenplanes“ verbindlich.
Auch ist es ratsam, sich Teil 2 vom Patienten nochmals schriftlich bestätigen zu lassen.
Wie Sie bereits feststellen konnten, gibt es im Rahmen der ZE-Versorgung beim GKV-Patienten aufgrund des Regelversorgungsbestandteils der BEMA-Nr. 98a einiges zu berücksichtigen, um eine korrekte Abrechnung sicherzustellen.
Anhand dieser Tipps, sollte es jedoch leichter fallen, eine korrekte Zuordnung vorzunehmen.