Bedeutende Änderung durch die Corona-Pandemie!
Wir empfehlen, den Versicherungsstatus für privatversicherte
Patienten explizit anzufragen.
Privat Versicherte können nun, wenn sie aufgrund der aktuellen Situation in finanzielle Schieflage geraten, vorübergehend in den Basistarif wechseln. Hierbei sind Basistarif Versicherte verpflichtet, gegenüber den Leistungserbringern auf ihren Versichertenschutz im Basistarif hinzuweisen (B. § 9 Abs. 5 MB/BT 2009).
Leider sieht die Realität aber oft anders aus. Viele im Basistarif versicherte Patienten weisen sich eben nicht explizit aus. Daher empfehlen wir allen Praxen bei ihren Privatversicherten nach dem aktuellen Versichertenstatus zu fragen oder einen entsprechenden Hinweis in der Praxis zu platzieren.
Basistarif Versicherte sind nach wie vor Privatpatienten. Sie sind auch abrechnungstechnisch als solche zu behandeln, das heißt, sie erhalten vom Arzt bzw. Zahnarzt eine Rechnung nach der privaten GOZ bzw. GOÄ und im zahntechnischen Bereich nach den dort üblichen Leistungsverzeichnissen.
Zum Leistungsumfang im Basistarif gelten nachfolgende Bestimmungen:
In der Präambel sowie in B. § 1 Abs. 1 Satz 4 der MB/BT 2009 wird klargestellt, dass sich die Erstattungspflicht auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt.
Die Leistungen des Basistarifs werden hinsichtlich Zahnbehandlung und -ersatz sowie Kieferorthopädie im Abschnitt C. der Versicherungsbedingungen näher konkretisiert. Allgemein werden danach nur solche Aufwendungen für zahnärztliche und -technische Leistungen durch Vertragszahnärzte als erstattungsfähig bezeichnet, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im „Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte“ bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag – dem BEMA und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses – festgelegt sind.
Umfasst sind insbesondere:
- a) gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,
- b) Erstellung eines Therapie- und Kostenplanes,
- c) Individualprophylaxe nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
- d) konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen oder einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden.
- Faktorerhöhungen: Die erstattungsfähigen Leistungen werden bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ ersetzt. Bei Leistungen nach der GOÄ beträgt der maximale Steigerungssatz das 1,8-fache, für medizinisch-technische Leistungen der GOÄ (Röntgen etc.) das maximal 1,38-fache und für Laborleistungen der GOÄ das 1,16-fache des Gebührensatzes. Die Leistungen nach der GOZ/GOÄ dürfen nur mit Faktorbegrenzung berechnet werden.
- Mehrkosten für eine höherwertige Versorgung bei Zahnfüllungen hat der Versicherte zu tragen (C. § 1 Abs. 4 MB/BT 2009).
- Professionelle Zahnreinigung ist nicht oder nur eingeschränkt erstattungsfähig
- Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfesowie für systematische Parodontalbehandlungen werden nur erbracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungsbeginn ein Therapie- und Kostenplan vorgelegt wird. Entsprechende Bestimmungen gelten für Leistungen für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen sowie für kieferorthopädische Leistungen.
- Hinsichtlich der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionennur erstattungsfähig, wenn sie den prothetischen Leistungen einer Regelversorgung entsprechen. Bei gleich- oder andersartigen Leistungen hat der Versicherte die Mehrkosten selbst zu tragen. Auch hier ist vorher ein HKP einzureichen.
- Hinsichtlich kieferorthopädischer Leistungen ist eine Begrenzung des Aufwendungsersatzes auf 80 Prozent, bzw. auf 90 Prozent für das zweite und jedes weitere parallel behandelte Kind vorgesehen. Wie im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung werden die erstattungsfähigen Restkosten nach Behandlungsabschluss vom Versicherer ersetzt.
- Implantologische Leistungen sind ohne Ausnahmeindikation nicht erstattungsfähig
- Funktionsanalytische Leistungen sind nicht erstattungsfähig
Eveline Glowka
Geschäftsführerin
Sie ist Mitbegründerin und eine von drei Geschäftsführern der ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH in Konstanz. Seit 1997 leitet sie die Abrechnungs- und Regulierungsabteilung. Mit ihrem Fachkräfteteam hat sie in dieser Zeit mehr als 60.000 gebühren-technische Stellungnahmen
zu Regulierungsfällen mit den Kostenträgern erstellt.
Besser Wissen!
Die Erfahrung aus mehr als 20 Jahren und über 60.000 Versicherungs-korrespondenzen.
• Der Patient hat lediglich Anspruch auf die Erstattung der Kosten für Leistungen, die mit denen der GKV vergleichbar sind
• Die Leistungen sind mit einem bis zu 2,0 bzw. 1,8 und 1,38 fachen Faktor zu berechnen. Für Leistungen die über Faktor 2,0 bzw. 1,8, 1,38-fach berechnet werden, muss der Patient die Differenzkosten selbst tragen.
• Leistungen die nicht vom Basistarif abgedeckt sind, sind vom Patienten selbst zu tragen.
Wir empfehlen Ihnen daher mit dem Basistarif Versicherten eine „Erklärung einer zahnärztliche Behandlung unabhängig von den Beschränkungen des Basistarifs„ und/oder eine „Vergütungsvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ bzw. § 2 Abs. 1 und 2 GOÄ“ für einen höheren Steigerungsfaktor zu treffen.
Muster
Abweichende Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ bzw. § 2 Abs. 1 und 2 GOÄ
Muster
Aufklärung und Vereinbarung zur privaten zahnärztlichen Behandlung
Muster
Vereinbarung
HKP
Hinweis: Erfolgt die Behandlung eines Basistarifversicherten ohne zusätzliche Behandlungsvereinbarungen, so werden die Bestimmungen des Basistarifs verpflichtend zum Bestandteil des Behandlungsvertrages und somit zur Grundlage der Rechnungslegung.